留美学生医疗保险™简要说明书
简介 | 计划内容 | 费率 | 立即申请
本说明书对意外伤害与疾病保险计划进行简要介绍。申请并支付保费的投保人应打印本页，作为保障细节的记录。一份保险支付简要说明书将提供给本计划受保人及存 档于监管机构--旅游保险服务中心。当保险支付简要说明书所列载的内容与英文主保单有出入时，以英文主保单之内容为准。 如需了解关于留美学生医疗保险TM的更多讯息，请点击下列连接。
基本资讯
承保支付范围
附加服务项目
保险除外项目
投保资格
- 凡持有有效来美签证、年龄在六十六周岁以下、在美国大, 中, 小学註册入学的学生均可参加留美学生医疗保险。
- 凡是在美国学校注册的学生、年龄在六十六周岁以下、在美国之外的国家参与学校的课程就读(原居国除外)。
- 受抚养者(配偶及/或不满十八周岁的子女)需在被保险人投保当天，或于出生、合法收养、结婚或抵达留学国三十一天内投保。被保险人投保后，受抚养者方可投保。
保险期限
- 保险生效日期，若申请表已提交受理，并缴付所需保费，保单即以下述情况中最迟发生日标准时12：01A.M.生效：
- 主保单生效日期；
- 被保险人于申请表上指定的生效日期；
- 或计划管理机构收到填妥的申请表与正确数额保费的日期。
- 本计划限于在学生符合条件之情况下可连续续保。
- 保险终止日期，以下述情况中最先发生日标准时11：59P.M.为准：
- 已付保费所指定之有效日期；
- 投保资格终止日；
- 主契约终止日。
- 受抚养者保险终止日期，以下述情况最先发生日为准：
- 受抚养者已付保费所指定之有效日期：
- 受抚养者资格终止日期；
- 受保本人保险终止日期。
续保条件
根据本计划，被保险人在进行下一年度保险续保时，需证实自身符合最初的投保条件。此外，每次意外伤害或疾病的支付总额不得超过本计划所规定之每次意外伤害或疾病的最高支付额。
在新的保险年度内，必须在本保险结束的三十天之内足额缴纳保费，并提交一份完整填表，以免保险中断。
续保条款不重新设立受益期间，亦不会对本计划所规定的、在以往保险期间内发生损失的任何终生或其他最高支付额产生影响。
特约医疗网
根据本计划，在特约医疗网的医院、诊所就医，可减少被保险人的扣减金额，而被保险人可自行选择是否在特约医疗网内的医院或诊所就医。如需查询医疗网络内的医院或诊所, 请打24小时免付费电话：1-888-685-7774, 或至医疗网络网站查询, 网址: www.myfirsthealth.com。
每次事故医疗费用支付- A：美金250,000元 B：美金300,000元
被保险人因意外伤害或疾病而发生的医疗费用，我们将按比例向被保险人提供支付(详见下表)，但不超过最高限额。每次意外伤害或疾病，自意外伤害或疾病发生日或首次费用发生日期的五十二周之内，累积最高支付额为 A：美金250,000元 B：美金300,000元。 意外伤害发生后，被保险人应于三十天内接受治疗。
| 医疗费用支付表 | 在特约医疗网内医院诊所就医保险计划支付额 |
在非特约医疗网内医院诊所就医保险计划支付额 |
| 扣减额* | 每次事故美金50元 |
每次事故美金150元 |
| $50.01($150.01)--$25,000 | 承保支付范围内医疗费的80% |
承保支付范围内医疗费的70% |
| $25,000.01--$250,000(计划A) | 承保支付范围内医疗费的100% |
承保支付范围内医疗费的70% |
| $25,000.01--$300,000(计划B) | 承保支付范围内医疗费的100% |
承保支付范围内医疗费的70% |
| 处方药自付额 | $10非名牌处方药 |
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*扣减额部分费用可免除, 如果先在就读学校的医疗保健中心接受诊疗。否则，受保人必须支付扣减额部分的费用。每受保年度内，受保人的扣减额累计不会超过美金250元。如果就读学校没有医疗保健中心﹐受保人必须到特约医疗网内医院、诊所就医﹐则可免除扣减额部分费用。
处方药自付额不包括於以上自付额内。
**保险福利将按照受保人於特约医疗网内医院、诊所就医之标准支付, 如：(1) 受保人於特约医疗网内医院、诊所就医；(2)急诊治疗；(3)居所半径五十英里内无特约医疗网内医院、诊所，受保人於非特约医疗网内医院、诊所就医。
承保支付范围
- 住院费、护理费及其他有关服务费用，包括职业服务费用，但不包括于医疗无关私人性质服务费用；此外，住院费不可超过该医院半独用病房平均收费率。
- 医生诊断费、治疗费及外科医生手术费。
- 麻醉药物使用及管理费用。
- 药品、X光检查、化验费，使用雷锭及放射性同位素治疗费用、氧气、输血、铁肺及医药治疗费用。
- 物理治疗费。需由医师处方治疗某种残障，并由执照物理治疗师实施。
- 经内科或外科医师处方药品，外敷或包扎药物。
- 牙齿治疗费：本计划按照意外伤害支付的标准，支付因意外伤害对原状态良好的自然牙齿造成损伤而发生的治疗费用。每颗牙齿最高支付美金250元，每次意外伤害的最高支付为美金1,000元。
- 人工流产：比照其他疾病支付的标准，本计划为实施人工流产的被保险人最多支付美金500元。
- 脊柱整疗费：如确实需要脊柱整疗，本计划支付每次治疗不超过美金35元，每周至多三次；每年的最高支付额为美金1,000元。
紧急医疗迁离费用-A/B：美金500,000元
如受伤或患病发生于保单有效期内而需要紧急迁移至最近的具有相当医疗设备的医疗机构或返回原居国，此保单将支付全部受保的费用，最高限额为美金 500,000元。此项紧急迁移必须经由法定及有执照之医生鉴定负伤或疾病之严重性而必须紧急迁移。此项紧急迁移亦需要您或您的代表人同意。各种迁离手续必 须由美国国际协助服务公司(Travel Assist)安排办理。
病房探视交通费
受保人病情或伤势严重，生命垂危，经由本公司认可医生之建议，并先经美国国际协助服务公司 (Travel Assist) 核准，本公司可支付一位经受保人要求之亲友来病榻旁探视的交通费用。支付费用最高额 $2,500。
意外死亡及伤残支付(AD&D)-A/B：美金5,000元
下列情形中，被保险人所受意外伤害直接造成下表所列之损失，可获得赔偿：1)被保险人所遭受的身体伤害或持久伤害为意外事故直接所致，与疾病、身体疾患或 其他原因无关，并且意外发生时，尚在保单有效期内，意外事故发生地不在原居国；2)损失出现在意外事故发生后的365天之内。
医疗费用支付表
| 伤害损失情况 | 支付额 |
| 丧失生命 | 美金$5,000 |
| 丧失双手、双脚或双眼视力 | 美金$5,000 |
| 丧失一手或一脚及一眼视力 | 美金$5,000 |
| 丧失一手和一脚 | 美金$5,000 |
| 丧失一手或一脚 | 美金$2,500 |
| 丧失一眼视力 | 美金$2,500 |
伤害释义：1)丧失手脚是指在手腕或脚踝上实际断离(关节或关节以上部位)；2)丧失眼乃指完全失明无法恢复。所有支付款项将以最严重的损失为标准，除了此项支付外，被保险人同时亦享受本计划的其他福利。
保险除外项目：
- 因下列原因造成的任何致死或非致死性的伤害损失：a) 在神志清醒或神志不清时自杀或自我伤残任何如此企图；b)已宣战或未宣战的战争或军事行动，或参加任何国家的军事组织、海军或空军；c)任何航空器的驾驶 员、机组人员或乘坐者，但购买机票乘坐航班的乘客除外；d)因受毒品影响处于神志不清或麻醉状态而造成的伤害，包括酗酒；但遵医嘱而服用上述药物，且未超 过处方剂量者除外。
- 因下列原因造成的任何致死或非致死性的伤害损失：a)疾病、怀孕、分娩、流产；细菌感染，但因意外受伤伤口发炎而引起的细菌感染除外；b)疝气。
精神或神经失常与滥用酒精、毒品费用-A/B：美金5,000*元
*(在美学习的留学生此项限额为 $10,000)
本计划承保下列精神或神经疾患、酗酒及吸毒的治疗：
住院或门诊治疗，本计划按以下两项中费用较少者支付：a)每保险年度住院后前三十天内发生的正常、合理、习惯性费用；b)正常、合理、习惯性费用的百分之九十，至多不超过美金5,000元。 (在美学习的留学生此项限额为$10,000)
运送遗体至原居国-A/B：美金100,000元
在保单有效期内，如被保人因发生意外受伤或疾病而死亡，保险支付包括收殓及运送遗体回原居国的所有合理费用，但至多不超过美金100,000元。所有手续必须由美国国际协助服务公司(Travel Assist)安排办理。
紧急旅客协助服务
留美学生医疗保险包括由位于美国德州休斯顿的美国国际协助服务公司(Travel Assist)提供的特殊服务。保险有效期内，您可享受下列协助服务：
- 二十四小时医生、诊所和医院医疗支付的审核。
- 二十四小时代为寻找医疗所在服务。
- 病情观察、安排病人、家属、医生、雇主、领事馆或大使馆之间的通讯联络。
- 安排紧急医疗迁离。
- 传递紧急医疗情况讯息。
- 多国语言服务。
- 二十四小时紧急法律事务服务。
- 法律事务咨询并协助找寻领事馆官员或律师。
安排医疗迁离或运送遗体回原居国，请致电美国国际协助服务公司(Travel Assist)的服务专线：800-626-2427。 美国或加拿大以外，请打对方付费电话：713-267-2525。
礼宾服务
此项内容包括下列服务:
- 餐厅推荐和预约﹔
- 音乐会/歌剧演出/体育赛事等票券购买﹔
- 地面交通协调﹔
- 高尔夫球场推荐和预约﹔
- 无线通讯设施服务﹔
- 全年天气预报包括滑雪天气预测﹔
- 特定场合 (如生日﹐周年纪念﹐节日等)鲜花专递﹔
- 私有租赁飞机或游轮协助预订﹔
- 最新体育赛事比赛得分报导﹔
- 特殊礼物购买﹐包装及专递﹔
- 影剧院票券咨询及购买﹔
- 最新股市行情及股票价格报导﹔
- 特殊场合及礼物准备提示: 本服务中心在48小时发出提示并提供特殊礼品准备服务﹔
- 奖券结果即时信息﹔
- 当地活动推荐﹔
以上服务由美国国际协助公司(Travel Assist)提供。
身份被盗服务
此项服务适用于除纽约州外的其它49个州﹐服务包括:
- 使用身份被盗客户服务中心
- 根据需要﹐提供身份恢复建立指导手册
- 身份帐户恢复协助服务
关于身份帐户恢复协助服务﹐如果受保人在投保此项服务期间初次遭遇身份或帐户被盗﹐该项目提供以下服务:
- 为受保人提供一套资料包括解决方法﹐步骤﹐及预防指导。
- 通知三大信用局和相关金融机构关于受保人身份或帐户被盗信息。
- 协助向警察局提供报告。
- 适时协助将被盗受保人信用资料库和相关帐户置入预警信号。
- 必要时﹐通知信用卡及相关机构关于盗用帐户购买活动。
- 适时收集被盗受保人的帐户资料。
- 建立被盗受保人档案。
- 协助被盗受保人分析资料淮确性及其它潜在的被盗可能性。
- 适时协助获取并分析受保人社安帐户。
- 如有必要﹐将相关资料提供给联邦交易委员会及相关政府机构。
- 调查被盗受保人潜在的损失。
- 按照公司的条例根据每个案例的不同情况进行个案协助操作。
词汇小提示
帐户被盗 (Account Takeover):
在受保此项服务期间初次遭遇诸如信用卡﹐银行帐户卡﹐自动提款机﹐电信帐户及贷款额度被盗﹐受保人将得到服务协助。
身份被盗 (Identity Theft):
在受保此项服务期间初次遭遇身份証(例如驾驶执照等)被盗﹐盗窃者使用非法获取的身份證申请帐户﹐建立假身份﹐及从事其它犯罪活动﹐受保人将得到服务协助。
身份被盗客户服务中心(Identity Theft Customer Service Center):
该中心每週7天每天24小时营业﹐服务人员及时为被盗受保人提供服务。
身份恢复建立手册(Identity Theft Recovery Kit):
为被盗受保人提供身份恢复建立的指导手册。 此手册内容详细﹐并包括需要向信用局﹐金融机构﹐及相关政府机构提交的信件表格。
以上服务由美国国际协助公司(Travel Assist)提供。
保险除外项目
因下列原因导致的损失以及所发生的费用，本计划不予支付：
- 前已存在的状况。前已存在的状况是指：根据本计划，被保险人在保单生效前6个月内，被传染或自发、经执业医生诊断、治疗或已处方用药的任何伤害、疾病或状况。各州或联邦政府另有规定者以政府条例为准。前已存在状况将在此计划生效后6个月内视为除外项目。被保险人必须连续投保才可申请前已存在状况的福利。怀孕意指受孕必须发生在受保人保险生效日之后。
- 超过正常、合理和习惯性费用。
- 通常由就读学校医疗服务中心、医务室、医院或学校雇用的医疗机构提供的免费服务；或在学生医疗服务中心、医务室或医院即可获得的服务，而被保险人径自至其他地方就医所产生的费用，急诊除外。
- 配戴眼镜、隐形眼镜、助听器或与此相关的处方和检验，旨在矫正视力的放射线角膜切开术或雷射眼科手术；
- 因参加暴乱而导致的伤害；
- 因搭乘飞机或飞行器而发生的意外伤害，购买机票、乘坐由航空公司经营的、于正常固定航线飞行的正常固定航班的乘客除外。
- 服务于任何国家的军队期间，受到的持久性伤害或感染的疾病；
- 精神或神经疾患治疗，另有规定者除外；
- 非必要性治疗或非必要性手术，另有规定者除外；
- 政府医院提供的治疗。法律规定在没有保险的情况下，仍应支付医疗费用的情形除外；
- 受保人保险终止后发生的费用；
- 先天状况，对新生婴儿有特殊规定的除外；
- 由实验性或调查性服务或器材所产生的费用：包括治疗、手续、设施、设备、药物使用、装置或器材；
- 由被保险人亲属或任何与被保险人居住在一起的人士所提供的职业性服务；
- 以下服务和器材所产生的费用:a)非诊治伤害和疾病所必需的；b)未经主管医生推荐的；
- 新生婴儿护理费之外的常规健康检查费用；
- 牙科护理。因意外事故导致天然牙齿受到损伤以及下颌关节功能紊乱(TMJ)的治疗除外；
- 与脚疾、脚伤、平足、鸡眼、老茧、姆指囊肿或脚趾甲有关的费用；
- 美容或整容手术费用，但因意外受伤而必须在24小时内进行医疗护理的除外；
- 与不孕有关的诊断或手术费用，但由伤害或疾病引起者除外；
- 避孕、节育或节育后恢复生育能力的手术费用，包括手术过程和设备费用；
- 由下列项目支付的费用：职业福利计划、工人补偿法案或类似法律、汽车医疗偿付或无过错计划、公共援助计划、政府计划或任何其他有效和可收回保险；
- 已宣战或未宣战的战争或军事行动；
- 实施或意图实施攻击或犯罪，争吵、斗殴，自卫行为除外；
- 在神志清醒或神志不清时自杀或自我伤残或任何如此企图；
- 因参加下列项目而提出的支付申请：学校间或职业运动比赛、竞赛、竞速比赛、裸潜、跳伞、登山(通常使用绳索和向导的登山运动)、跳伞滑水、滑翔机飞行、蹦极、有舵雪橇、乘坐雪上交通工具或越野车旅行、驾乘其他两轮或三轮机车、私人航空旅行，包括搭乘气球和超轻型飞机；
- 被保险人因酗酒或吸毒而产生的费用，遵照执业医师医嘱使用药品者除外；
- 被保险人因驾驶不在驾驶执照权限内的机动车辆而造成交通事故所发生的费用(被保险人为乘客则不适用此项除外项目)；
- 下列医疗费用：包皮切割术、输卵管结扎、输精管结扎、乳房切除、隆胸；变性手术，直颌手术(包括下颌后缩术)；学习障碍，戒烟，脱毛、毛发移植或再生，器官移植；
- 被保险人所抚养子女怀孕或生产；
- 受伤或生病医疗费用发生在受保人的国籍所在地总额多于$1,000的部份或发生在受保人进入国籍所在地30天之後的部份。
保险公司
本保单由旅游保险服务中心(Travel Insurance Services)独家承办。地址：2950 Camino Diablo, Suite 300, Walnut Creek, CA 94597。该公司自一九七三年起即为旅游/医疗保险提供策划、行销服务。
本保险所需之紧急协助服务，均由位于德州休斯顿的美国国际协助服务公司(Travel Assist)提供。
承保公司
本保单中的各项保险支付经由美国宾州费城保险公司(The Insurance Company of the State of Pennsylvania)鑑定。美国宾州费城保险公司总部地址: 纽约州，纽约市， Pine Street 70号,邮编10270。该公司目前在全美国五十州及哥伦比亚特区均有经营权。美国保险监管机构代号 NAIC #19429。 留美学生医疗保险TM出境 (到美国境外) 保单号码9103110; 入境 (到美国境内) 保单号码9103109; 佛罗里达州学生保单号码9109091。
特约医疗网
特约医疗网络网址: www.myfirsthealth.com 。24小时免付费电话：888-685-7774。