留美學生醫療保險™ 給付簡要說明書

簡介 | 計劃內容 | 費率 | 立即申請

本網上說明對意外傷害與疾病保險計劃進行了簡要介绍。申請繳付保費的受保人應列印本頁，作為保障细節的記錄。一份保險給付簡要說明書將提供給本計劃受保人及存檔於監管機構--旅遊保險服務中心。當保險給付簡要說明書所列載的内容與英文主保單有出入時，以英文主保單之内容為準。
如需了解關於留美學生醫療保險™的更多訊息，請瀏覽下列網址。

基本資訊

投保資格
保險期限
續保條件
特約醫療網

承保給付範圍

每次事故醫療費用( 留美學生醫療保險™計劃)
每次事故醫療費用(留美學生醫療保險™佳選計划)
緊急醫療遷離費用
病房探視交通費
外死亡及傷殘給付
治療精神或神經失常與濫用酒精、毒品費用
運送遺體至原居國
緊急旅客協助服務

保險除外項目

除外項目

投保資格

凡持有有效留美簽證而年齡在六十六周歲以下及在美國積極參與學術活動之個人均可參加留美學生醫療保險。
凡是美國永久居民在美國以外國家學習,66周歲以下在學校，學院或大學注冊學習或從事學術活動（不包括原居國）；
受撫養者(配偶及/或不滿十八周歲的子女)需在受保人投保當天，或於出生、合法收養、結婚或抵逹留學國三十一天内投保。受保人投保後，受撫養者方可投保。

保險期限

保險生效日期，若申請表已提交受理，並繳付所需保費，保單即以下述情況中最遲發生日標準時12：01A.M生效：
- 主保單生效日期；
- 受保人於申請表上指定的生效日期；
- 或計劃管理機構收到填妥的申請表與正確數額保費的日期。
本計劃限於在學生符合條件之情境下可連續續保
保險終止日期，以下述情况中最先發生日標準時11：59P.M.為準：
- 已付保費所指定之有效日期；
- 受保資格终止日；
- 主契约终止日。
受撫養者保險终止日期，以下述情況最先發生日為準：
- 受撫養者已付保費所指定之有效日期：
- 受撫養者資格終止日期；
- 受保本人保險终止日期。

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續保條件

根據本計劃，受保人在進行下一年度保險續保時，需證實自身符合最初的投保條件。此外，每次意外傷害或疾病的给付總額不得超過本計劃所規定之每次意外傷害或疾病的最高給付額。

在新的保險年度内，必須在本保險結束的三十天之内足額繳納保費，並提交一份完整填表，以免保險中斷。

續保條款不重新設立受益期間，亦不會對本計劃所規定的、在以往保險期間内發生損失的任何終生或其他最高给付額產生影響。

特約醫療網

根據本計劃，在特約醫療網的醫院、診所就醫，可減少受保人的扣減金額，而受保人可自行選擇是否在特約醫療網絡内的醫院或診所就醫。如需查詢醫療網絡内的醫院或診所, 請打24小時免付費電話：1-888-685-7774, 或至醫療網絡網站查詢, 網址: www.myfirsthealth.com。

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每次事故醫療費用( 留美學生醫療保險™計劃) - A：美金250,000元 B：美金300,000元

受保人因意外傷害或疾病而發生的醫療費用，我們將按比例向被保險人提供給付(詳見下表)，但不超過最高限額。每次意外傷害或疾病，自意外傷害或疾病發生日或首次費用發生日期的五十二周之内，累積最高給付額為 A：美金250,000元 B：美金300,000元。意外傷害發生後，受保人應於三十天内接受治療。

*如果首先在就讀學校的醫療保健中心接受診療，則可免除扣減部分費用。否则，被保險人必須支付扣減部分的費用。每一保險年度内，被保險人的扣減額累計不超過美金250元。

醫療費用給付表	在特約醫療網内醫院診所就醫保險計劃給付額	在非特約醫療網内醫院診所就醫保險計劃給付額
扣減額*	每次事故美金50元	每次事故美金150元
$50.01($150.01)--$25,000	承保給付範圍内醫療費的80%	承保給付範圍内醫療費的70%
$25,000.01--$250,000(計劃A)	承保給付範圍内醫療費的100%	承保給付範圍内醫療費的70%
$25,000.01--$300,000(計劃B)	承保給付範圍内醫療費的100%	承保給付範圍内醫療費的70%
急診治療自付額**	每次就醫支付100美元
處方藥自付額**	$10 非名牌處方藥 $20 名牌處方藥

*扣減額部分費用可免除, 如果先在就讀學校的醫療保健中心接受診療。否則，受保人必須支付扣減額部分的費用。每受保年度內，受保人的扣減額累計不會超過美金250元。如果就讀學校沒有醫療保健中心﹐受保人必須到特約醫療網內醫院、診所就醫﹐則可免除扣減額部分費用。

**自付額不包括以上扣減額內﹐如果入住醫院則可免除。

**處方藥自付額不包括於以上自付額內。

保險福利將按照受保人於特約醫療網內醫院、診所就醫之標準支付, 如：(1) 受保人於特約醫療網內醫院、診所就醫；(2)急診治療；(3)居所半徑五十英里內無特約醫療網內醫院、診所，受保人於非特約醫療網內醫院、診所就醫。

承保給付範圍

住院費、護理費及其他有關服務費用，包括職業服務費用，但不包括于醫療無關私人性質服務費用；此外，住院費不可超過該醫院半獨用病房平均收費率﹐支付額每天最高限額 300 美元，如果醫院安排加護病房/病床支付額每天最高限額不超過半獨用病房費用的兩倍﹐以二者之較低為準；特別護理病房 (ICU)每天支付最高額度為500 美元。
醫生診斷費、治療費及外科醫生手術費。
麻醉藥物使用及管理費用。
藥品、X光檢查、化驗費，使用雷錠及放射性同位素治療費用、氧氣、輸血、鐵肺及醫藥治療費用。
物理治療費。需由醫師處方治療某種殘障，而並由執照物理治療師實施。
經内科或外科醫師處方的外敷與包紮藥物。
牙齒治療費：本計劃按照意外傷害給付的標準，給付因意外傷害對原狀態良好的自然牙齒造成損傷而發生的治療費用。每顆牙齒最高給付美金250元，每次意外傷害的最高給付為美金1,000元。
人工流產：比照其他疾病給付的標準，本計劃為實施人工流產的受保人最多給付美金500元。
脊柱按摩费：如確實需要脊柱按摩治療，本計劃給付每次治療不超過美金35元，每周至多三次；每年的最高給付額為美金1,000元。
新生嬰儿護理費用每天最高限額500 美元。
門診病人手術設施費用每天最高限額250 美元。

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每次事故醫療費用(留美學生醫療保險™佳選計划) - A：美金250,000元 B：美金300,000元

醫療費用給付表	在特約醫療網内醫院診所就醫保險計劃給付額	在非特約醫療網内醫院診所就醫保險計劃給付額
扣減額*	每次事故美金50元	每次事故美金150元
$50.01($150.01)--$25,000	承保給付範圍内醫療費的80%	承保給付範圍内醫療費的70%
$25,000.01--$250,000(計劃A)	承保給付範圍内醫療費的100%	承保給付範圍内醫療費的70%
$25,000.01--$300,000(計劃B)	承保給付範圍内醫療費的100%	承保給付範圍内醫療費的70%
處方藥自付額**	$10 非名牌處方藥 $20 名牌處方藥

**處方藥自付額不包括於以上自付額內。

承保給付範圍

住院費、護理費及其他有關服務費用，包括職業服務費用，但不包括于醫療無關私人性質服務費用；此外，住院費不可超過該醫院半獨用病房平均收費率，如果醫院安排加護病房/病床支付額每天最高限額不超過半獨用病房費用的兩倍，以二者之較低為准。
醫生診斷費、治療費及外科醫生手術費。
麻醉藥物使用及管理費用。
藥品、X光檢查、化驗費，使用雷錠及放射性同位素治療費用、氧氣、輸血、鐵肺及醫藥治療費用。
物理治療費。需由醫師處方治療某種殘障，而並由執照物理治療師實施。
經内科或外科醫師處方的外敷與包紮藥物。
牙齒治療費：本計劃按照意外傷害給付的標準，給付因意外傷害對原狀態良好的自然牙齒造成損傷而發生的治療費用。每顆牙齒最高給付美金250元，每次意外傷害的最高給付為美金1,000元。
人工流產：比照其他疾病給付的標準，本計劃為實施人工流產的受保人最多給付美金500元。
脊柱按摩费：如確實需要脊柱按摩治療，本計劃給付每次治療不超過美金35元，每周至多三次；每年的最高給付額為美金1,000元。

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緊急醫療遷離費用-A/B：美金500,000元

如受傷或患病發生於保單有效期内而需要緊急遷離至最近而具有相當醫療設備的醫療機構或返回原居國，此保單將支付全部受保的費用，最高限額為美金 500,000元。此項緊急遷離必須經由法定及有執照之醫生鑑定負傷或疾病之嚴重性而必須緊急遷離。此項緊急遷離亦需要您或您的代表人同意。各種遷離手續必須經由美國國際協助服務公司(Travel Assist)安排辦理。

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病房探視交通費

受保人病情或傷勢嚴重，生命垂危，經由本公司認可醫生之建議，並先經美國國際協助服務公司 (Travel Assist) 核准，本公司可支付一位經受保人要求之親友來病榻旁探視的交通費用。支付費用最高額 $2,500。

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意外死亡及傷殘給付(AD&D)-A/B：美金5,000元

下列情形中，受保人所受意外傷害直接造成下表所列之損失，可獲得給付：1) 受保人所遭受的身體傷害或持久傷害為意外事故直接所致，與疾病、身體疾患或其他原因無關，並且意外發生時，尚在保單有效期内，意外事故發生地不在原居國；2)損失出現在意外事故發生後的365之内。

醫療費用給付表

傷害損失情況	給付額
喪失生命	美金$5,000
喪失雙手、雙脚或雙眼視力	美金$5,000
喪失一手或一脚及一眼視力	美金$5,000
喪失一手和一脚	美金$5,000
喪失一手或一脚	美金$2,500
喪失一眼視力	美金$2,500

傷害釋義：1)喪失手脚是指在手腕或脚踝上實際斷離(關節或關節以上部位)；2)喪失眼乃指完全失明無法恢復。所有給付款項將以最嚴重的損失為標準，除了此項給付外，受保人同時亦享受本計劃的其他福利。

保險除外項目：

因下列原因造成的任何致死或非致死性的傷害損失：a) 在神志清醒或神志不清時自殺或自我傷殘任何如此企圖；b)已宣戰或未宣戰的戰爭或軍事行動，或參加任何國家的軍事组織、海軍或空軍；c)任何航空器的駕駛員、機組人員或乘坐者，但購買機票乘坐航班的乘客除外；d)因受毒品影響處於神志不清或麻醉狀態而造成的傷害，包括酗酒；但遵醫囑而服用上述藥物，且未超過處劑量者除外。
因下列原因造成的任何致死或非致死性的傷害損失：a)疾病、懷孕、分娩、流產；細菌感染，但因意外受傷傷口發炎而引起的细菌感染除外；b)疝氣。

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精神或神經失常與濫用酒精、毒品費用-A/B：美金10,000元

本計劃承保下列精神或神經疾患、酗酒及吸毒的治療：

住院或門診治療，本計劃按以下兩項中費用較少者給付：a)每保險年度住院前三十天發生的正常、合理、習慣性費用；b)正常、合理、習慣性費用的百分之九十，至多不超過美金10,000元。

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運送遺體至原居國-A/B：美金100,000元

在保單有效期内，如受保人因發生意外受傷或疾病而死亡，保險給付包括收歛及運送遺體回原居國的所有合理費用，但至多不超過美金100,000元。所有手續必须由美國國際協助服務公司(Travel Assist)安排辦理。

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緊急旅客協助服務

留美學生醫療保險包括由位於美國德州休斯頓的美國國際協助服務公司(Travel Assist)提供的特殊服務。保險有效期内，您可享受下列協助服務：

二十四小時醫生、診所和醫院醫療給付的審核。
二十四小時代為尋找醫療所在服務。
病情觀察、安排病人、家屬、醫生、雇主、領事館或大使館之間的通訊聯絡。
安排緊急醫療遷離。
傳遞緊急醫療情況訊息。
多國語言服務。
二十四小時緊急法律事務服務。
法律事務諮詢並協助找尋領事館官員或律師。

安排醫療遷離或運送遺體回原居國，請致電美國國際協助服務公司(Travel Assist)的服務專線：800-626-2427。美國或加拿大以外，請致電付費電話：713-267-2525。

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禮賓服務

此項內容包括下列服務:

餐廳推薦和預約﹔
音樂會/歌劇演出/體育賽事等票券購買﹔
地面交通協調﹔
高爾夫球場推薦和預約﹔
無線通訊設施服務﹔
全年天氣預報包括滑雪天氣預測﹔
特定場合 (如生日﹐週年紀念﹐節日等)鮮花專遞﹔
私有租賃飛機或遊輪協助預訂﹔
最新體育賽事比賽得分報導﹔
特殊禮物購買﹐包裝及專遞﹔
影劇院票券咨詢及購買﹔
最新股市行情及股票價格報導﹔
特殊場合及禮物準備提示: 本服務中心在48小時發出提示並提供特殊禮品準備服務﹔
獎券結果即時信息﹔
當地活動推薦﹔

以上服務由美國國際協助公司(Travel Assist)提供。

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身份被盜服務

此項服務適用於除紐約州外的其它49個州﹐服務包括:

使用身份被盜客戶服務中心
根據需要﹐提供身份恢復建立指導手冊
身份帳戶恢復協助服務

關於身份帳戶恢復協助服務﹐如果受保人在投保此項服務期間初次遭遇身份或帳戶被盜﹐該項目提供以下服務:

為受保人提供一套資料包括解決方法﹐步驟﹐及預防指導。
通知三大信用局和相關金融機構關於受保人身份或帳戶被盜信息。
協助向警察局提供報告。
適時協助將被盜受保人信用資料庫和相關帳戶置入預警信號。
必要時﹐通知信用卡及相關機構關於盜用帳戶購買活動。
適時收集被盜受保人的帳戶資料。
建立被盜受保人檔案。
協助被盜受保人分析資料準確性及其它潛在的被盜可能性。
適時協助獲取並分析受保人社安帳戶。
如有必要﹐將相關資料提供給聯邦交易委員會及相關政府機構。
調查被盜受保人潛在的損失。
按照公司的條例根據每個案例的不同情況進行個案協助操作。

詞彙小提示

帳戶被盜 (Account Takeover):
在受保此項服務期間初次遭遇諸如信用卡﹐銀行帳戶卡﹐自動提款機﹐電信帳戶及貸款額度被盜﹐受保人將得到服務協助。

身份被盜 (Identity Theft):
在受保此項服務期間初次遭遇身份證(例如駕駛執照等)被盜﹐盜竊者使用非法獲取的身份證申請帳戶﹐建立假身份﹐及從事其它犯罪活動﹐受保人將得到服務協助。

身份被盜客戶服務中心(Identity Theft Customer Service Center):
該中心每週7天每天24小時營業﹐服務人員及時為被盜受保人提供服務。

身份恢復建立手冊(Identity Theft Recovery Kit):
為被盜受保人提供身份恢復建立的指導手冊。此手冊內容詳細﹐並包括需要向信用局﹐金融機構﹐及相關政府機構提交的信件表格。

以上服務由美國國際協助公司(Travel Assist)提供。

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保險除外項目

因下列原因導致的損失以及所發生的費用，本計劃不予給付：

前已存在的狀況。前已存在的狀況是指：根據本計劃，受保人在保單生效前6個月内，被傳染或自發、經執業醫生診斷、治療或已處方用藥的任何傷害、疾病或狀況。各州或聯邦政府另有規定者以政府條例為準。前已存在狀況將在此計劃生效後6個月内視為除外項目。受保人必須連續投保才可申請前已存在狀況的福利。 懷孕意指受孕必須發生在受保人保險生效日之後。
超過正常、合理和習慣性費用。
通常由就讀學校醫療服務中心、醫務室、醫院或學校雇用的醫療機構提供的免費服務；或在學生醫療服務中心、醫務室或醫院即可獲得的服務，而被保險人徑自至其他地方就醫所產生的費用，急診除外。
配戴眼镜、隱形眼鏡、助聽器或與此相關的處方和檢驗，旨在矯正視力的放射線角膜切開術或雷射眼科手術；
因參加暴亂而導致的傷害；
因搭乘飛機或飛行器而發生的意外傷害，購買機票、乘坐由航空公司經營的、於正常固定航線飛行的正常固定航班的乘客除外。
服務於任何國家的軍隊期間，受到的持久性傷害或感染的疾病；
精神或神經疾患治療，另有規定者除外；
非必要性治療或非必要性手術，另有規定者除外；
政府醫院提供的治療。法律規定在没有保險的情况下，仍應支付醫療費用的情形除外；
受保人保險终止後發生的費用；
先天狀況，對新生嬰兒有特殊規定的除外；
由實驗性或調查性服務或器材所產生的費用：包括治療、手續、設施、設備、藥物使用、裝置或器材；
由受保人親屬或任何與被保險人居住在一起的人士所提供的職業性服務；
以下服務和器材所產生的費用:a)非診治傷害和疾病所必需的；b)未經主管醫生推薦的
常規健康檢查費用；
牙科護理。因意外事故導致天然牙齒受到損傷以及下頜關節功能紊亂(TMJ)的治療除外；
與脚疾、脚傷、平足、雞眼、老繭、姆囊炎或脚趾甲有關的費用；
美容或整容手術費用，但因意外受傷而必须在24小時進行醫療護理的除外；
與不孕有關的診斷或手術費用，但由傷害或疾病引起者除外；
避孕、節育或節育後恢復生育能力的手術費用，包括手術過程和設備費用；
由下列項目支付的費用：職業福利計劃、工人補償法案或類似法律、汽車醫療償付或無過錯計劃、公共援助計劃、政府計劃或任何其他有效和可收回保險；
已宣戰或未宣戰的戰爭或軍事行動；
實施或意圖實施攻擊或犯罪，爭吵、鬥毆，自衛行為除外；
在神智清醒或神智不清時自殺或自我傷殘或任何如此企圖；
因參加下列項目而提出的給付申請：學校間或職業運動比賽、競賽、競速比賽、裸潛、跳傘、登山(通常使用繩索和向導的登山動運動)、跳傘滑水、滑翔翼飛行、蹦極、有舵雪橇、乘坐雪上交通工具或越野車旅行、駕乘其他兩輪或三輪機車、私人航空旅行，包括搭乘氣球和超輕型飛機；
受保人因酗酒或吸毒而產生的費用，遵照執業醫師醫囑使用藥品者除外；
受保人因駕駛不在駕駛執照權限内的機動車輛而造成交通事故所發生的費用(被保險人為乘客則不適用此項除外項目)；
下列醫療費用：包皮切割術、輸卵管結紮、輸精管結紮、乳房切除、隆胸；變性手術，直頜手術(包括下頜後縮術)；學習障礙，戒煙，脱毛、毛髮移植或再生，器官移植；
受保人所撫養子女懷孕或生產；
受傷或生病醫療費用發生在受保人的國籍所在地總額多於$1,000的部份或發生在受保人進入國籍所在地30天之後的部份。

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保險公司

本保單由旅遊保險服務中心(Travel Insurance Services)獨家承辦。地址：2950 Camino Diablo, Suite 300, Walnut Creek, CA 94597。該公司自一九七三年起即為旅遊/醫療保險提供策劃、行銷服務。
本保險所需之緊急協助服務，均由美國國際協助服務公司(Travel Assist)提供。

承保公司

留美學生醫療保險TM為美國賓州費城保險公司(The Insurance Company of the State of Pennsylvania)鑒定。美國賓州費城保險公司總部地址: 紐約州，紐約市， Water Street 175號-18,郵編10038。該公司目前在全美國五十州及哥倫比亞特區均有經營權。美國保險監管机构代號 NAIC #19429。留美學生醫療保險™出境 (到美國境外) 保單號碼9498707; 入境 (到美國境內) 保單號碼9498706; 佛羅里達州學生保單號碼9498708。

特約醫療網

特約醫療網絡網址:www.myfirsthealth.com。24小時免付費電話：888-685-7774 。

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保險計划目前不提供給居住在愛達荷州及華盛頓州的投保人和/或從美國以外到愛達荷州及華盛頓州旅行的投保人。